Ból ścięgna Achillesa po bieganiu — jak zmniejszyć ryzyko i co robić, gdy już boli

Achilles boli inaczej niż mięsień — i właśnie to Cię myli

Wtorek, siódma rano. Spuszczasz nogi z łóżka, robisz trzy kroki w stronę łazienki i coś z tyłu, tuż nad piętą, odzywa się na tyle, że resztę drogi idziesz na palcach. Po dwóch minutach chodzenia po mieszkaniu odpuszcza. Wieczorem wybiegasz, pierwsze pół kilometra jest nieprzyjemne, potem ścięgno „się rozgrzewa” i końcówka biegu jest zupełnie w porządku. Następnego ranka pierwsze kroki są odrobinę gorsze niż wczoraj.

To nie jest przypadek ani wyjątkowo pechowy tydzień. To podręcznikowy obraz tendinopatii ścięgna Achillesa — i jednocześnie powód, dla którego biegacze trafiają z nią po pomoc dopiero po miesiącach. Mięsień boli w trakcie wysiłku i tuż po nim, więc trudno go zignorować. Ścięgno zachowuje się odwrotnie: pod obciążeniem rozgrzewa się i przez chwilę działa lepiej, a rachunek wystawia następnego ranka. Dopóki rachunek jest niski, łatwo uznać, że „przeszło”.

Dlatego jedyna miara, którą warto prowadzić przy tym problemie, to ból i sztywność w pierwszych krokach po wstaniu z łóżka, notowane w skali 0–10 codziennie rano, zanim zdążysz się rozchodzić. Wszystko inne — wrażenia z biegu, wrażenia z wieczoru — jest zbyt zmienne, żeby coś na tym oprzeć.

W prospektywnym badaniu 1929 biegaczy rekreacyjnych nowe dolegliwości Achillesa pojawiły się u około 5% uczestników w okresie obserwacji [6]. To nie jest kontuzja niszowa: prędzej czy później dotyka sporej części osób, które biegają regularnie kilka lat.

Kiedy iść do lekarza

Dwie rzeczy warto o zerwaniu wiedzieć zawczasu, bo decydują o tym, jak szybko trafisz we właściwe ręce.

Po pierwsze, zerwanie ścięgna Achillesa nie musi boleć długo. Charakterystyczne jest to, że boli bardzo mocno przez chwilę, a potem ból wyraźnie odpuszcza — i człowiek dochodzi do wniosku, że skoro już nie boli, to nic się nie stało. Kryterium jest funkcja, nie ból: jeśli nie potrafisz wspiąć się na palce, stojąc tylko na tej nodze, jedziesz na ostry dyżur niezależnie od tego, jak bardzo boli.

Po drugie, świeże zerwanie bywa przeoczone przy pierwszym kontakcie — piśmiennictwo podaje rzędy wielkości sięgające jednej piątej przypadków. Badanie, które to rozstrzyga, jest banalnie proste (uciśnięcie łydki przy zwieszonej stopie i obserwacja, czy stopa się porusza), ale ktoś musi je wykonać. Jeśli wychodzisz z gabinetu bez tego, że ktoś w ogóle dotknął ścięgna, to nie jest zbadany Achilles.

Środkowa część czy przyczep — dwie kontuzje pod jedną nazwą

To rozróżnienie jest w tym tekście najważniejsze, bo przy jednej z tych postaci najpopularniejsze ćwiczenie na Achillesa działa, a przy drugiej dokłada dokładnie ten rodzaj obciążenia, którego ścięgno w tym miejscu nie znosi.

Mechanizm różnicy: przy przyczepie ścięgno nie jest tylko rozciągane — przy zgięciu stopy do góry jest dodatkowo dociskane do kości piętowej. Klasyczne opuszczanie pięty w dół ze stopnia to właśnie maksymalne zgięcie grzbietowe pod obciążeniem, czyli ucisk dołożony do i tak podrażnionego miejsca. W badaniu Jonssona i wsp. z 2008 roku zmodyfikowany program, w którym ruch kończył się na poziomie podłogi, obniżył ból w skali wzrokowo-analogowej z 72 do 33 punktów po czterech miesiącach, a dwie trzecie uczestników oceniło efekt jako dobry lub bardzo dobry [4]. Grupa była mała i bez randomizacji, więc traktuj to jako mocną wskazówkę, a nie jako pewnik — ale wskazówka idzie w jedną stronę i nic nie kosztuje.

Jeśli nie potrafisz sam(a) rozstrzygnąć, gdzie dokładnie boli, wykonaj ćwiczenia w wersji na płaskim. Ta wersja jest bezpieczna w obu przypadkach; wersja ze stopnia nie.

Ile naprawdę obciążasz Achillesa w biegu — i dlaczego nie podajemy jednej liczby

W polskich tekstach o Achillesie krąży efektowna liczba: „w biegu ścięgno przenosi nawet dwunastokrotność masy ciała”. Jest prawdziwa, ale tylko jako wynik jednej, konkretnej i bardzo nietypowej metody pomiaru. Inne metody dają wyniki nawet czterokrotnie niższe.

Rozrzut jest ponad czterokrotny i nie wynika z tego, że któryś zespół się pomylił — wynika z tego, że siły wewnątrz ciała mierzy się pośrednio i każda droga dojścia ma własny błąd. Dlatego nie podajemy w tym serwisie jednej „prawdziwej” liczby.

Jest natomiast wniosek, co do którego wszystkie te metody się zgadzają, i on jest praktyczny: obciążenie ścięgna rośnie razem z prędkością biegu, a nie z liczbą kilometrów. Dlatego przy bolącym Achillesie pierwsze z planu wypada tempo, podbiegi i praca skokowa, a spokojne kilometry zostają najdłużej. Odwrotna kolejność — utnę objętość, ale zostawię sobie te jedne interwały w tygodniu — jest najczęstszym sposobem na przeciągnięcie problemu o kolejny kwartał. Jeśli nie masz pewności, w jakim tempie w ogóle biegasz na spokojnie, przelicz to kalkulatorem tempa.

Dzienniczek zamiast diagnozy: co notować przez najbliższe tygodnie

Nie da się rzetelnie ocenić własnego ścięgna jednym testem w domu i nie o to chodzi. Chodzi o to, żeby po sześciu tygodniach wiedzieć, czy jest lepiej — a pamięć w tej sprawie kłamie, bo dni dobre i złe przeplatają się losowo.

Trzy rzeczy do zapisywania, zajmuje to piętnaście sekund dziennie:

1. Sztywność poranna, 0–10. Mierzona na pierwszych krokach po wstaniu, przed rozchodzeniem. To jest główny wskaźnik.
2. Liczba wspięć na palce na jednej nodze do zmęczenia. Raz w tygodniu, ta sama pora dnia, obie nogi. Różnica między nogami zwykle maleje wraz z poprawą.
3. Ból w trakcie ostatniego biegu, 0–10, oraz to, czy narastał.

W badaniach nad tendinopatią Achillesa standardowym narzędziem oceny jest kwestionariusz VISA-A — osiem pytań o ból, sztywność i możliwość uprawiania sportu, punktacja od 0 do 100, gdzie 100 oznacza brak dolegliwości. To narzędzie do śledzenia zmiany w czasie, nie do rozpoznawania czegokolwiek; sam wynik nie mówi, co Ci jest. Dla skali: w badaniu porównującym dwa programy ćwiczeń średni wynik VISA-A po dwunastu tygodniach wyniósł 74 punkty w obu grupach, przy wyraźnie niższych wartościach na starcie [2]. To jest realistyczna miara tego, jak wygląda „poprawa” w tym rozpoznaniu — poprawa, nie zerowanie problemu.

Ćwiczenie, które ma najmocniejsze dowody, i jak je wykonać

Wytyczne JOSPT dla tendinopatii środkowej części Achillesa stawiają obciążanie mechaniczne — ćwiczenia ekscentryczne albo program ciężki i wolny — na pierwszym miejscu, z najwyższą siłą zalecenia [1]. Wszystko inne jest dodatkiem do tego, a nie zamiennikiem.

Wersja klasyczna (dla bólu w środkowej części ścięgna), wykonanie krok po kroku:

1. Stań przodostopiem na krawędzi stopnia albo schodu, pięty w powietrzu, przytrzymaj się ściany lub poręczy.
2. Wspinasz się na palce na obu nogach albo na nodze zdrowej — faza w górę nie jest tu celem ćwiczenia.
3. Przenieś ciężar na nogę bolącą i opuszczaj piętę powoli, przez około 3 sekundy, aż zejdzie wyraźnie poniżej poziomu stopnia.
4. Wróć w górę pomagając sobie drugą nogą. Powtórz.
5. Wykonaj wariant z nogą wyprostowaną w kolanie i drugi z kolanem lekko ugiętym — to nie jest ozdobnik, oba warianty obciążają inną część kompleksu mięśniowo-ścięgnistego.

Oryginalny protokół zakłada 3 serie po 15 powtórzeń każdego wariantu, dwa razy dziennie, przez 12 tygodni — łącznie 180 opuszczeń pięty dziennie. Obciążenie dokłada się (plecak z ciężarem), kiedy komplet da się wykonać bez wyraźnego dyskomfortu.

Uczciwe zastrzeżenie do tej liczby powtórzeń. 180 powtórzeń dziennie przez trzy miesiące wykonuje w praktyce niewiele osób i badania to zauważyły: w randomizowanym porównaniu protokół o istotnie mniejszej objętości nie wypadł gorzej od pełnego. Traktuj 3 × 15 dwa razy dziennie jako górną półkę, a nie jako warunek konieczny. Lepiej robić mniej i przez dwanaście tygodni niż komplet przez dziesięć dni.

Alternatywa równorzędna: ciężko i wolno. W randomizowanym badaniu program siłowy o dużym obciążeniu i wolnym tempie ruchu (trzy sesje w tygodniu, wspięcia na palce w trzech wariantach, ciężar rosnący co kilka tygodni) dał po 12 tygodniach i po roku wyniki tak samo dobre jak ekscentryka, a uczestnicy byli z niego bardziej zadowoleni [2]. Jeśli masz dostęp do siłowni i trzy sesje w tygodniu są dla Ciebie realniejsze niż codzienne dwie dawki w domu — to jest wybór równie dobry, a nie gorszy.

Czy można biegać w trakcie leczenia

Można — i to nie jest ustępstwo, tylko wniosek z badania z randomizacją. W protokole monitorowania bólu opracowanym przez zespół Silbernagel uczestnicy kontynuowali bieganie i skakanie w trakcie rehabilitacji, a po roku nie różnili się od grupy, która aktywność odstawiła; obie poprawiły się względem stanu wyjściowego [3].

Warunki są trzy i muszą być spełnione jednocześnie:

• ból w trakcie biegu nie przekracza 5 w skali 0–10,
• ból nie narasta z tygodnia na tydzień — pojedynczy gorszy dzień nie przesądza, trend przesądza,
• sztywność poranna następnego dnia wraca do poziomu wyjściowego.

Jedna uwaga porządkowa, żeby nie pomylić progów: przy bólu rzepkowo-udowym w naszym tekście o kolanie stosujemy próg 3/10, a tutaj 5/10. To nie jest niekonsekwencja — progi pochodzą z różnych modeli, opracowanych dla różnych tkanek, a ścięgno w badaniach znosi pracę z bólem lepiej niż staw. Nie przenoś progu z jednego tekstu do drugiego.

Kiedy któryś warunek nie jest spełniony, następny bieg jest o połowę krótszy i wolniejszy. Dwa razy z rzędu — tydzień bez biegania i wyłącznie ćwiczenia. Powrót zaczyna się od objętości, nie od tempa: najpierw wracają kilometry po płaskim, dopiero po kilku tygodniach bez pogorszenia sztywności porannej wracają podbiegi i szybkie odcinki.

Czynniki ryzyka, na które faktycznie masz wpływ

• Skok tempa, a nie kilometrażu. Ścięgno reaguje na intensywność mocniej niż na objętość. Dołożenie drugiej jednostki szybkościowej w tygodniu jest dla Achillesa większą zmianą niż dołożenie dziesięciu spokojnych kilometrów.
• Podbiegi wrzucone „przy okazji”. Podbieg to praca w dużym zgięciu stopy przy dużej sile — najgorsza możliwa kombinacja przy podrażnionym przyczepie. Wprowadzaj je jako osobny bodziec, nie jako urozmaicenie trasy.
• Zmiana butów na niższy drop albo na model minimalistyczny. Im niższa różnica wysokości pięta–przodostopie, tym większa praca dla łydki i ścięgna. Zmiana ma sens, ale rozłożona na tygodnie, a nie od jutra — o doborze pierwszej pary pisaliśmy w tekście o butach do biegania dla początkującego.
• Wcześniejszy epizod bólu Achillesa. To najmocniejszy pojedynczy predyktor kolejnego. Jeżeli już to przechodziłeś, ćwiczenia siłowe na łydkę zostają w planie na stałe, a nie tylko na czas leczenia.
• Trzy zmiany naraz. Nowe buty, nowa nawierzchnia i większa objętość w tym samym tygodniu — jeśli zaboli, nie dowiesz się, co zaszkodziło.

I jedna rzecz, którą warto umieć czytać krytycznie: w badaniach obserwacyjnych jako „czynniki ryzyka” tendinopatii Achillesa wychodzą czasem rzeczy pozornie absurdalne, jak korzystanie z planu treningowego czy noszenie skarpet kompresyjnych. To nie znaczy, że plan szkodzi. To znaczy, że plan mają ludzie, którzy trenują więcej i mocniej. Zanim przyjmiesz jakikolwiek „czynnik ryzyka” za dobrą monetę, sprawdź, czy nie jest po prostu znacznikiem większego obciążenia.

Najczęstszy błąd: dwa tygodnie wolnego i powrót do starego planu

Przebieg jest zawsze ten sam. Dwa tygodnie bez biegania, sztywność poranna schodzi do zera, więc powrót — ta sama trasa, to samo tempo, ten sam tydzień treningowy co przed przerwą. Po dziesięciu dniach ból wraca, tyle że teraz jesteś o dwa tygodnie słabiej wytrenowany.

Przerwa obniża obciążenie, ale nie podnosi tolerancji ścięgna na obciążenie. Tolerancja rośnie wyłącznie od stopniowego, powtarzanego obciążania — czyli od tego, co jest w sekcji z ćwiczeniami. Ścięgno przebudowuje się wolno, w skali tygodni i miesięcy, nie dni, więc dwa tygodnie odpoczynku dają wyciszenie objawów przy praktycznie niezmienionej wytrzymałości tkanki.

Bliski krewny tego błędu: rozciąganie łydki jako główna metoda. Przy bólu w miejscu przyczepu mocne rozciąganie to dokładnie ten ruch, który dociska ścięgno do kości — potrafi więc pogorszyć sprawę. Szerzej o tym, czego rozciąganie realnie nie robi, piszemy w tekście o rozciąganiu po bieganiu.

Ile to trwa

Uczciwa odpowiedź brzmi: dłużej, niż się spodziewasz, i z bardzo szerokim rozrzutem.

Programy ćwiczeń z badań trwają 12 tygodni i to jest sensowny horyzont pierwszej oceny — nie dwa tygodnie i nie miesiąc. Po tym czasie w cytowanym badaniu średni wynik kwestionariusza VISA-A wynosił 74 na 100 punktów, co oznacza wyraźną poprawę, ale nie stan „jak nowy” [2]. W obserwacji biegaczy rekreacyjnych z nowo powstałą tendinopatią Achillesa około jedna trzecia nadal miała objawy rok później [6].

Dwa wnioski. Pierwszy: to nie jest kontuzja, którą się „przeczekuje”, i im wcześniej zaczniesz obciążać ścięgno rozsądnie, tym lepiej. Drugi: nikt, łącznie z nami, nie jest w stanie powiedzieć Ci, ile to potrwa u Ciebie — u części osób kilkanaście tygodni wystarcza w zupełności, u części sprawa ciągnie się rok i wymaga prowadzenia przez fizjoterapeutę.

Jeśli równolegle z Achillesem odzywa się łydka, sprawdź ból łydki po bieganiu — to sąsiedni problem z częściowo wspólnym mechanizmem. Ból zlokalizowany niżej i pod stopą to zwykle rozcięgno podeszwowe. Bolesność mięśni po mocniejszym treningu, która mija w kilka dni i dotyczy obu nóg równomiernie, to najpewniej zwykłe zakwasy, a nie ścięgno. Przegląd całej reszty znajdziesz w dziale o bólu i kontuzjach oraz w tekście o najczęstszych kontuzjach biegaczy.

Źródła

1. Martin R.L. i wsp., Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2018. Wyszukaj w PubMed
2. Beyer R. i wsp., Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial, American Journal of Sports Medicine, 2015. Wyszukaj w PubMed
3. Silbernagel K.G. i wsp., Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, During Rehabilitation in Patients With Achilles Tendinopathy, American Journal of Sports Medicine, 2007. Wyszukaj w PubMed
4. Jonsson P. i wsp., New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy, British Journal of Sports Medicine, 2008. Wyszukaj w PubMed
5. Kharazi M. i wsp., Quantifying mechanical loading and elastic strain energy of the human Achilles tendon during walking and running, Scientific Reports, 2021. Wyszukaj w PubMed
6. Lagas I.F. i wsp., How many runners with new-onset Achilles tendinopathy develop persisting symptoms? A large prospective cohort study, Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2020. Wyszukaj w PubMed

Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania ani konsultacji z lekarzem lub fizjoterapeutą — zasady tworzenia i weryfikacji naszych treści opisaliśmy w polityce redakcyjnej.

Najczęstsze pytania