Trzy rzeczy, które rozstrzygają
- Ból pierwszych kroków po wstaniu z łóżka jest najmocniejszą przesłanką, mocniejszą niż test Windlass — który u dwóch trzecich chorych wypada ujemnie i niczego przez to nie wyklucza.
- To nie jest zapalenie. W materiale pooperacyjnym nie stwierdzono cech zapalnych, tylko zwyrodnienie tkanki, więc strategia przeczekania nie ma na czym się oprzeć — bodźcem jest obciążenie.
- Protokół działa dopiero prowadzony co drugi dzień przez co najmniej trzy miesiące, z rosnącym ciężarem w plecaku. Trzy tygodnie nie są próbą metody, tylko próbą cierpliwości.
Pierwsze kroki po wstaniu z łóżka — objaw, który przesądza
Budzik, noga na podłogę, ciężar na piętę i przez podeszwę przechodzi coś ostrego, jakby ktoś wbił tam gwóźdź. Skaczesz na drugiej nodze do łazienki, po kilkudziesięciu krokach mija i przez pół dnia jest w porządku. Po wieczornym siedzeniu wraca przy wstawaniu z kanapy. Wczorajszy bieg wcale nie bolał — zabolało dopiero rano.
Ten wzorzec jest na tyle charakterystyczny, że w praktyce klinicznej mówi więcej niż wszystkie testy razem wzięte. Mechanizm jest prosty: przez noc stopa leży w zgięciu podeszwowym, rozcięgno skraca się w tej pozycji, a pierwsze obciążenie brutalnie je rozciąga. Im dłużej bez ruchu, tym gorszy pierwszy krok.
Trzy dodatkowe rzeczy, które pasują do tego samego obrazu:
- ból siedzi w przednio-przyśrodkowej części pięty, czyli bliżej wewnętrznej krawędzi, i da się go wskazać dość dokładnie kciukiem;
- rozgrzewa się na początku aktywności, a wraca ze zdwojoną siłą po jej zakończeniu — po biegu, po długim staniu, po wieczornym odpoczynku;
- narastał tygodniami, a nie pojawił się z minuty na minutę — nagły ból z odczuciem strzału to zupełnie inna historia i jest w ramce niżej.
Najlepiej udokumentowane czynniki ryzyka są dwa i oba są mierzalne. W badaniu kliniczno-kontrolnym ograniczone zgięcie grzbietowe stawu skokowego — 0° lub mniej przy wyprostowanym kolanie — wiązało się z ilorazem szans 23,3 (przedział ufności 4,3–124,4) wobec osób mających powyżej 10°. Wskaźnik masy ciała powyżej 30 dawał iloraz szans 5,6, a spędzanie większości dnia pracy na nogach — 3,6 [4]. Szeroki przedział przy pierwszej liczbie mówi wprost, że próba była mała, ale kierunek powtarza się w kolejnych pracach: sztywna łydka jest najważniejszym czynnikiem, na który realnie masz wpływ.
Kiedy iść do lekarza
Sam ból pierwszych kroków rano nie jest powodem do paniki. Umów wizytę, jeśli:
- ból pojawił się nagle, w trakcie odbicia, z odczuciem strzału albo pęknięcia w podeszwie, a potem pojawił się siniak lub obrzęk — ortopeda w ciągu 1–2 dni, do wizyty oszczędzaj nogę
- czujesz mrowienie, drętwienie albo pieczenie promieniujące do palców lub w stronę kostki — lekarz w ciągu 2–4 tygodni, bo to trop nerwowy, a nie powięziowy
- pięta jest ciepła, zaczerwieniona, boli w spoczynku i w nocy, a do tego masz gorączkę — lekarz rodzinny lub SOR tego samego dnia
- ból pięt jest obustronny i towarzyszą mu bóle innych stawów, poranna sztywność całego ciała trwająca ponad godzinę, zapalenie oka lub zmiany skórne — lekarz rodzinny w ciągu 2 tygodni, to możliwy trop reumatologiczny
- ból siedzi punktowo na kości pięty, narasta z tygodnia na tydzień i boli już przy samym chodzeniu, także w butach — ortopeda w ciągu kilku dni
- nie ma żadnej poprawy mimo trzech miesięcy rzetelnie prowadzonych ćwiczeń — ponowna ocena u fizjoterapeuty lub ortopedy. Przy typowym obrazie — ból pod piętą, najgorszy w pierwszych krokach po wstaniu, narastający tygodniami, bez urazu — pierwszy kontakt to fizjoterapeuta.
Dlaczego słowo „zapalenie” jest tu mylące
Nazwa, która przyjęła się po polsku, sugeruje stan zapalny — i to ona każe ludziom sięgać po lód, maści i strategię „przeczekać, aż zapalenie zejdzie”. Materiał pobrany podczas operacji mówi co innego.
W przeglądzie 50 przypadków operowanych z powodu przewlekłego bólu pięty badanie histologiczne wykazało zwyrodnienie śluzowate, fragmentację i degenerację rozcięgna oraz poszerzenie naczyń szpiku — i w żadnej z próbek nie było cech zapalenia [2]. Autor zaproponował wtedy nazwę „fasciosis” zamiast „fasciitis”, a we współczesnym piśmiennictwie coraz częściej używa się określenia fasciopatia podeszwowa.
Co z tego wynika dla Ciebie, praktycznie:
- Strategia „przeczekam, aż samo przejdzie” nie ma na czym stać. Nie ma czego przeczekiwać — jest tkanka, która przestała znosić obciążenie i musi je odzyskać.
- Zimno i maści mogą przynieść doraźną ulgę, ale nie zmieniają stanu tkanki. Jeśli działają, traktuj je jak środek na przetrwanie wieczoru, nie jak leczenie.
- Bodźcem, który przebudowuje tkankę, jest obciążenie — powolne, z rosnącym ciężarem, przez miesiące. To jest cała rzecz.
Leki przeciwbólowe stosuj zgodnie z ulotką i po rozmowie z farmaceutą, ze świadomością, że zagłuszony ból pozwala chodzić i biegać na uszkodzonej tkance.
Test Windlass — co znaczy i czego nie znaczy
Wykonanie zajmuje pół minuty. Usiądź na krześle albo stołku tak, żeby palce wystawały poza jego krawędź, obciąż stopę, a potem drugą ręką odegnij paluch mocno do góry, trzymając resztę stopy nieruchomo. Test jest dodatni, jeśli w tym momencie odtworzy się Twój typowy ból w okolicy przyczepu na pięcie.
Mechanicznie ma to sens: odgięcie palucha napina rozcięgno jak linę nawijaną na kołowrót, co unosi sklepienie i zwiększa napięcie w miejscu przyczepu. Stąd nazwa.
Teraz część, której zwykle nie dopowiadają filmy w sieci. W badaniu porównującym osoby z rozpoznaniem, osoby z innym bólem stopy i grupę kontrolną test w obciążeniu był dodatni tylko u 7 z 22 chorych, czyli u niecałej jednej trzeciej, a w wersji bez obciążenia u 3 z 22. Swoistość wyniosła natomiast 100% — w grupach porównawczych nie było ani jednego wyniku dodatniego [6]. Praktyczny wniosek jest niesymetryczny:
- wynik dodatni istotnie umacnia podejrzenie,
- wynik ujemny nie wyklucza niczego — dwie trzecie osób z rozpoznaniem miało go ujemny.
Innymi słowy: jeżeli test nic nie odtwarza, a rano nadal nie możesz stanąć na pięcie, nie jest to powód, żeby szukać dalej. Objaw pierwszych kroków waży więcej.
Protokół obciążania z dużym ciężarem — dokładne wykonanie
To jest sedno całego tekstu. W randomizowanym badaniu 48 osób z rozpoznaniem potwierdzonym ultrasonograficznie porównano dwie strategie: codzienne rozciąganie rozcięgna albo trening siłowy z dużym ciężarem co drugi dzień. Obie grupy dostały ponadto wkładki. Po trzech miesiącach grupa siłowa miała wskaźnik funkcji stopy niższy o 29 punktów — czyli wyraźnie lepszy [1].
Uczciwie do końca: po sześciu i dwunastu miesiącach różnica między grupami zniknęła, obie poprawiały się dalej. Przewaga obciążania polega więc na szybszym dojściu do poprawy, a nie na innym punkcie docelowym. To i tak dużo, bo mówimy o miesiącach życia z bólem.
Ćwiczenie. Stań przodostopiem na krawędzi stopnia, bosą stopą, z ręcznikiem zwiniętym w wałek podłożonym pod palce tak, żeby palce były odgięte do góry — to właśnie ustawienie napina rozcięgno i odróżnia ten ruch od zwykłego wspięcia na palce. Pięta swobodnie opada poniżej poziomu stopnia. Wspinasz się na jednej nodze.
Tempo: 3 sekundy w górę, 2 sekundy w najwyższej pozycji, 3 sekundy w dół. Osiem sekund na powtórzenie, bez sprężynowania.
Częstotliwość: co drugi dzień, przez minimum trzy miesiące.
| Okres | Serie i powtórzenia | Obciążenie |
|---|---|---|
| Tydzień 1–2 | 3 serie po 12 powtórzeń | masa własnego ciała |
| Tydzień 3–4 | 4 serie po 10 powtórzeń | plecak z książkami — tyle, żeby 10. powtórzenie było ostatnim wykonalnym technicznie |
| Od tygodnia 5 | 5 serii po 8 powtórzeń | plecak cięższy — tyle, żeby 8. powtórzenie było ostatnim wykonalnym |
| Dalej | 5 serii po 8 powtórzeń | dokładasz książki, gdy 8 powtórzeń przestaje być trudne |
Trzy rzeczy, na których ten protokół najczęściej się wykłada. Za lekko — jeśli po ostatnim powtórzeniu mógłbyś zrobić jeszcze pięć, to nie jest trening z dużym ciężarem, tylko rozgrzewka. Za szybko — skrócenie ośmiu sekund do trzech zabiera z ruchu to, co w nim najważniejsze. Za krótko — trzy tygodnie to nie jest próba, tylko rozbieg; pierwszą realną ocenę robi się po trzech miesiącach.
Jeżeli boli za mocno, żeby stanąć na jednej nodze, zacznij obunóż, z ciężarem przeniesionym na stronę chorą na tyle, na ile da się bez przekroczenia progu bólu z sekcji o bieganiu niżej. Przejście na jedną nogę to pierwsza progresja, jeszcze przed plecakiem.
Rozciąganie: łydki i rozcięgna, i dlaczego kolejność ma znaczenie
Rozciąganie nie jest głównym narzędziem, ale ma dwa konkretne zastosowania: doraźnie zmniejsza ból pierwszych kroków, a w dłuższym okresie odrabia to, co jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka — ograniczone zgięcie grzbietowe stawu skokowego [4].
Rano, zanim postawisz stopę na podłodze. Jeszcze siedząc na łóżku, złap ręcznik lub dłonią same palce i przyciągnij je do siebie, trzymając kolano wyprostowane. Trzy razy po 30 sekund. Dopiero potem wstajesz. To pojedyncze ćwiczenie robi dla porannych kroków więcej niż jakikolwiek sprzęt.
Rozciąganie rozcięgna, specyficzne. Siedząc, załóż kostkę chorej nogi na kolano drugiej, jedną ręką odegnij palce do góry, a kciukiem drugiej ręki wyczuj napięte pasmo wzdłuż podeszwy — jeśli je czujesz, robisz dobrze. Trzy razy po 10 powtórzeń po 10 sekund, trzy razy dziennie.
Rozciąganie łydki, oba mięśnie. Pozycja przy ścianie z nogą wyprostowaną w kolanie obciąża brzuchaty, ta sama pozycja z kolanem ugiętym — płaszczkowaty. Po 3 × 30 sekund na każdą wersję, codziennie.
Kolejność w ciągu dnia: najpierw rozciąganie rozcięgna, potem łydki, na końcu ćwiczenie siłowe. Rozciąganie w roli rozgrzewki przed obciążaniem ma sens; odwrotna kolejność sprawia, że najmocniejszy bodziec przypada na tkankę najbardziej rozdrażnioną.
Orteza nocna, tejpowanie, wkładki — co ma dowody, a co jest wydatkiem
Wytyczne postępowania w bólu pięty, zaktualizowane w 2023 roku, porządkują to dość jednoznacznie [3]:
- Ortezy nocne — zalecane na okres od jednego do trzech miesięcy, szczególnie u osób, u których ból pierwszych kroków rano jest głównym problemem, oraz przy objawach trwających dłużej niż pół roku. Utrzymują stopę w lekkim zgięciu grzbietowym, więc rano rozcięgno nie startuje ze skrócenia. Bywają niewygodne i przerywają sen — to najczęstszy powód, dla którego lądują w szafie.
- Wkładki, gotowe lub wykonywane na miarę — zalecane do podparcia sklepienia i amortyzacji pięty, z efektem od dwóch tygodni do roku. Co ważne, w wytycznych nie ma przewagi wkładek robionych na miarę nad gotowymi, a różnica w cenie bywa dziesięciokrotna. Zacznij od gotowych.
- Tejpowanie — zalecane jako środek doraźny na krótki okres, głównie po to, żeby przetrwać dni z dużą ilością chodzenia. To nie jest leczenie i nie zastępuje obciążania.
- Terapia manualna i praca nad ruchomością stawu skokowego — zalecane jako uzupełnienie ćwiczeń.
Czego w tym zestawie nie ma i po co nie warto sięgać w pierwszej kolejności: kosztownych zabiegów fizykalnych reklamowanych jako „regeneracja powięzi”. Zanim wydasz na nie pieniądze, sprawdź, czy przez trzy miesiące wykonałeś protokół z sekcji wyżej co drugi dzień, z rosnącym ciężarem. W większości przypadków odpowiedź brzmi „nie”.
Ile to trwa naprawdę
Tu potrzebna jest szczerość, bo obietnica „dwa tygodnie i po sprawie” jest jednym z powodów, dla których ludzie porzucają ćwiczenia w trzecim tygodniu.
Rozrzut wyników z badań jest duży i zależy od tego, kogo się obserwuje i jak długo:
- W badaniu Rathleffa poprawa była wyraźna po trzech miesiącach, ale obie grupy — siłowa i rozciągająca — nadal miały objawy po roku, choć znacznie mniejsze niż na starcie [1].
- W duńskiej obserwacji długoterminowej 174 osób leczonych zachowawczo po pięciu latach objawy zgłaszało 50%, po dziesięciu 45,6%, a po piętnastu 44%. Gorzej rokowały kobiety oraz osoby z bólem obu pięt; grubość rozcięgna, obecność ostrogi piętowej, wskaźnik masy ciała ani wiek nie miały wartości rokowniczej [5].
Jak to czytać bez popadania w przesadę w żadną stronę. Duńskie badanie obejmowało chorych kierowanych do poradni specjalistycznej, czyli z założenia trudniejszych — nie jest to obraz każdego biegacza z bolącą piętą. Jednocześnie mówi jasno, że to nie jest dolegliwość dwutygodniowa. Realistyczny plan pisze się na kwartał jako minimum i na rok jako pełny horyzont. U Ciebie może być inaczej w obie strony i nikt nie jest w stanie tego przewidzieć na starcie.
Jedna liczba, której świadomie tu nie podajemy: krążący po sieci „odsetek osób wyleczonych w ciągu roku”. Pierwotne prace z lat dziewięćdziesiątych podaje się z różnymi wartościami i różnym okresem obserwacji, a długoterminowe dane wyżej przeczą optymistycznej wersji. Wolimy podać rozrzut niż jedną wygodną liczbę.
Bieganie w trakcie leczenia
Zerowa aktywność nie jest tu strategią — obciążenie jest lekiem, tylko trzeba je dawkować. Zasada, którą stosuje się w tendinopatiach: ból poniżej 5 w skali 0–10 podczas i po aktywności jest dopuszczalny, pod warunkiem że nie narasta z dnia na dzień i że następnego ranka wraca do stanu wyjściowego.
Praktycznie znaczy to tyle:
- Miarą jest poranek, nie sam bieg. Jeśli pierwsze kroki nazajutrz są gorsze niż zwykle, poprzedni bieg był za długi. Skróć następny o połowę.
- W pierwszej fazie tnij dystans, nie tempo. Krótsze biegi w dotychczasowym tempie są dla rozcięgna łagodniejsze niż jeden długi wolny bieg.
- Nawierzchnia twarda i równa jest zwykle lepsza niż miękka i nierówna — piach i głęboka trawa wymuszają większą pracę stopy.
- Podbiegi, zbiegi i praca szybkościowa wracają najpóźniej, po co najmniej czterech tygodniach bez pogorszenia porannych kroków.
- Chodzenie boso po twardym podłożu w domu to najczęściej niedoceniane obciążenie w ciągu doby. W okresie objawowym warto mieć w domu obuwie z jakąkolwiek podeszwą.
Jeśli chcesz kontrolować, czy wracasz w tempie faktycznie spokojnym, przelicz je kalkulatorem tempa, a intensywność sprawdź kalkulatorem stref tętna.
Najczęstszy błąd: seria trzytygodniowych prób
Wygląda to tak. Tydzień rozciągania, bo tak radził znajomy. Potem dwa tygodnie wkładek, bo rozciąganie „nie zadziałało”. Potem miesiąc przerwy od biegania, bo wkładki też nie. Potem zabieg u fizjoterapeuty, potem drugi rodzaj wkładek, potem orteza nocna odłożona po czterech nocach. Po roku bilans brzmi: sześć metod, żadna nieprowadzona dłużej niż trzy tygodnie, i pięta w tym samym stanie.
Tymczasem jedyna interwencja z wyraźną przewagą w badaniu z randomizacją była oceniana po trzech miesiącach wykonywania co drugi dzień [1]. Trzy tygodnie nie są próbą tej metody — są próbą własnej cierpliwości.
Drugi błąd, mniejszy, ale bardzo powszechny: rolowanie podeszwy zamrożoną butelką jako całe leczenie. Jest przyjemne, na dwadzieścia minut zmniejsza ból i nie robi nic z tolerancją tkanki na obciążenie. Rób to, jeśli pomaga — ale po ćwiczeniu, a nie zamiast niego.
Co dalej
Jeśli ból siedzi nie pod piętą, tylko po wewnętrznej stronie kostki, w paśmie zaczynającym się za wystającą kością, to inna dolegliwość i inne ćwiczenia — opisaliśmy ją w tekście o bólu kostki po wewnętrznej stronie. Ciągnięcie tuż nad piętą, z tyłu, to ścięgno Achillesa, a napięta i bolesna łydka — ból łydki po bieganiu. Ponieważ sztywna łydka jest tu głównym czynnikiem, na który masz wpływ, warto zajrzeć też do tekstu o rozciąganiu po bieganiu oraz o rozgrzewce przed bieganiem. Szerszy przegląd tego, co najczęściej wysiada u biegaczy, zebraliśmy w tekście o najczęstszych kontuzjach, a resztę materiałów znajdziesz w dziale o bólu.
Źródła
- Rathleff M.S. i wsp., High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up, Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2015. Wyszukaj w PubMed
- Lemont H. i wsp., Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation, Journal of the American Podiatric Medical Association, 2003. Wyszukaj w PubMed
- Koc T.A. i wsp., Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. Clinical Practice Guidelines, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2023. Wyszukaj w PubMed
- Riddle D.L. i wsp., Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study, Journal of Bone and Joint Surgery, 2003. Wyszukaj w PubMed
- Hansen L. i wsp., Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination, Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2018. Wyszukaj w PubMed
- De Garceau D. i wsp., The association between diagnosis of plantar fasciitis and Windlass test results, Foot & Ankle International, 2003. Wyszukaj w PubMed
Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem ani fizjoterapeutą — zasady tworzenia i weryfikacji naszych treści opisaliśmy w polityce redakcyjnej.
Najczęstsze pytania
Jak leczyć zapalenie rozcięgna podeszwowego u biegacza?
Podstawą jest obciążanie: powolne wspięcia na palce jednej nogi na krawędzi stopnia, z ręcznikiem zwiniętym pod palcami, w tempie 3 sekundy w górę, 2 sekundy w górze i 3 sekundy w dół, co drugi dzień przez minimum trzy miesiące, z rosnącym ciężarem w plecaku. Do tego rozciąganie łydki i rozcięgna, a doraźnie wkładki, tejpowanie lub orteza nocna. W badaniu z randomizacją trening siłowy dał wyraźnie lepszy wynik po trzech miesiącach niż samo rozciąganie.
Ile trwa leczenie rozcięgna podeszwowego?
Widełki są szerokie i nikt nie przewidzi ich na starcie. Pierwszą realną ocenę robi się po trzech miesiącach, a pełny horyzont to rok. W duńskiej obserwacji 174 osób leczonych zachowawczo po pięciu latach objawy zgłaszało 50%, po dziesięciu 45,6%, a po piętnastu 44% — ale byli to chorzy kierowani do poradni specjalistycznej, czyli trudniejsi niż przeciętny przypadek. U Ciebie może być inaczej w obie strony.
Czy można biegać z zapaleniem rozcięgna podeszwowego?
Zwykle tak, jeśli ból pozostaje poniżej 5 w skali 0–10 w trakcie i po biegu, nie narasta z dnia na dzień, a następnego ranka pierwsze kroki nie są gorsze niż zwykle. Miarą jest poranek, nie sam bieg. W pierwszej fazie tnie się dystans, a nie tempo; podbiegi, zbiegi i praca szybkościowa wracają najpóźniej.
Dlaczego stopa boli najbardziej rano przy wstawaniu?
Przez noc stopa leży w zgięciu podeszwowym, więc rozcięgno pozostaje skrócone, a pierwsze obciążenie po wstaniu rozciąga je gwałtownie. Po kilkudziesięciu krokach tkanka się adaptuje i ból mija. Z tego samego powodu wraca przy wstawaniu po dłuższym siedzeniu, a rozciąganie palców do siebie jeszcze w łóżku, przed postawieniem stopy na podłodze, wyraźnie łagodzi pierwsze kroki.
Czy ostroga piętowa jest przyczyną bólu i czy potrzebne są wkładki na miarę?
W długoterminowej obserwacji obecność ostrogi piętowej nie miała wartości rokowniczej — nie przewidywała, komu objawy miną, a komu zostaną. Jeśli chodzi o wkładki, wytyczne z 2023 roku zalecają je do podparcia sklepienia i amortyzacji pięty, ale nie wykazują przewagi wkładek robionych na miarę nad gotowymi. Rozsądnie jest zacząć od gotowych.